La obligación de seguridad

Fundamento y marco normativo

La obligación de seguridad integra el elenco de obligaciones emergentes del contrato de asistencia médica suscripto entre el paciente y la entidad asistencial.

El fundamento de esta obligación de seguridad se basa en la necesidad de proteger a la víctima,  respondiendo a la evolución del concepto de responsabilidad civil que actualmente se entiende debe ser estudiado desde el punto de vista del damnificado y bajo la órbita de la solidaridad y la redistribución de los daños.

La base normativa de esta obligación surge del artículo 1291 inciso 2 del Código Civil uruguayo, el que determina que los contratos deben ejecutarse de buena fe y por ende “...obligan, no sólo a lo que en ellos se expresa, sino a todas las consecuencias que según su naturaleza sean conformes a la equidad, al uso o a la ley”.           

Concepto

Podemos definir a la obligación de seguridad como aquélla que implica “el deber de preservar al paciente de los daños que se puedan originar por deficiencia de la prestación prometida”.[1]

Un sector importante de la doctrina y jurisprudencia nacional así lo ha expresado: dicha obligación forma parte implícitamente de “todos los contratos que suponen la necesidad de protección de la intagridad física de los contratantes”.[2] En consecuencia, el ámbito de alplicación de esta obligación es la responsabilidad contractual. De allí que “la clasificación de una obligación como de resultado (seguridad) no puede invocarse si se demanda extracontractualmente al cirujano que interviniera al paciente”[3].

El haz obligacional que surge del contrato de asisetencia médica puede reducirse a dos tipos de obligaciones de naturaleza diferente: por un lado, una obligación de medios, “cuyo contenido es el comportamiento diligente en la prestación asistencial, independiente del resultado final”, y por otro lado, una obligación de resultado, denominada obligación de seguridad, que se concreta en “preservar la integridad física del paciente evitando que contraiga enfermedades distintas a las que motivaron su ingreso. Esta última eventualidad se denomina «patología o enfermedad nosocomial”.[4]

Esta obligación de resultado, con contenido de seguridad, conduce a que “debe evitarse el agravamiento del mal por razones imputables al servicio actuante devolviéndose al paciente indemne de otras enfermedades o accidentes que tengan por causa exclusiva la atención técnica brindada".[5] En dicho sentido se ha expresado el Juzgado Letrado de Primera Instancia en lo Civil de 12º Turno, que entiende  que además de la obligación de medios típica del contrato médico, “...paralelamente corre una obligación de seguridad; el médico debe evitar desvíos, irregularidades, accidentes que, derivados o acaecidos por una deficiente aplicación de las técnicas utilizables o del tratamiento cumplido, puedan acarrear dolencias o perjuicios adicionales a los que ya padece el paciente”. [6]

Naturaleza

En cuanto a su naturaleza, Gamarra afirma que se trata de una obligación de carácter principal, e incluso explica que es la causa misma del contrato.[7] En cambio, la jurisprudencia argentina se inclina por sostener que pesa sobre el centro asistencial una responsabilidad de tipo directa con relación al paciente contratante, por el incumplimiento de la obligación de seguridad que es de carácter tácita y accesoria a la obligación principal - emergente del contrato médico - de prestar asistencia por medio de los facultativos del cuerpo médico.[8] (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, sala C; Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, sala E; Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, sala III).

Responsabilidad por el incumplimiento de la obligación de seguridad. Prueba

Las consecuencias prácticas de la existencia de este tipo de obligación responden principalmente a la prueba de la responsabilidad.

Por tratarse de una obligación de resultado - donde el acreedor promete el logro de un fin determinado - existirá incumplimiento toda vez que dicho resultado no se produzca, sin importar la conducta del obligado; es irrelevante el comportamiento del deudor y no le exonera la ausencia de culpa.

En cambio, las obligaciones de medios son aquellas que toman en consideración la conducta del sujeto - no se compromete la obtención de un resultado determinado – y por ende existirá responsabilidad del deudor si obra con culpa, bastando al acreedor probar la culpa para acreditar el incumplimiento.

La obligación de seguridad emergente del contrato médico es ajena a la noción de la obligación de medios y por ende a la responsabilidad de tipo subjetivo.

Por el contrario, cuando se habla de obligación de seguridad, se hace referencia a una obligación concreta de resultado,  generadora de una responsabilidad de tipo objetivo, no importando el elemento culpa ni la conducta del deudor, sino únicamente el resultado obtenido.

Por tanto, existirá incumplimiento de dicha obligación si el resultado no es obtenido.

En el contrato de asistencia médica, ha de entenderse que esa obligación de resultado únicamente es aplicabe al centro asistencial que contrata con el paciente.

De ningún modo puede decirse que el médico “empleado” (dependiente de una institución de asistencia médica o de cualquier entidad prestadora de servicios médicos, privada o pública), está alcanzado frente al paciente por una obligación de seguridad, de tipo “deber de resultado”, generando así una hipótesis de responsabilidad objetiva. En estos casos, el médico únicamente asume  una obligación de medios, es decir, el deber de llevar adelante una actuación  prudente y sin culpa.

Esto se debe principalmente a la naturaleza que reviste la actividad médica, en la que predomina el elemento aleatorio. Más aún, en nuestra opinión, la nota de aleatoriedad es de principio y así lo han expresado numerosos fallos judiciales: “la naturaleza y contenido de la obligación concreta asumida respecto de un acto médico quirúrgico, es en principio de medios y no de resultado; y variará caso a caso, según la intervención quirúrgica involucre riesgos perfectamente previsibles y evitables, u otros que, aun siendo previsibles, no puedan ser excluidos por el técnico actuante, por ser su producción ajena al comportamiento diligente, perito y prudente del cirujano”

Desde que media un aleas inherente a dicha prestación, al médico le resulta imposible asegurar un resultado determinado.

Por ello, la obligación de seguridad solo puede ser atribuida a la entidad asistencial que mantiene un vínculo contractual con el paciente, y nunca al médico dependiente -que ha actuado con el debido cuidado y diligencia- si es demandado además de aquélla.

Es necesario subrayar que la existencia de la obligación de seguridad no implica subvertir la naturaleza de la actividad médica, como errónemante ha sido entendido por un sector de opinión. Es imprescindible delimitar el ámbito de su aplicación, para no convertir a la actividad médica

– típicamente una actividad donde se manifiesta el elemento aleatorio y donde el principio es la existencia de una obligación de medios – en una actividad de resultados.

Gamarra es contundente en afirmar que la obligación de seguridad debe ubicarse fuera del ámbito del acto médico; el acto médico no puede ser generador de “obligaciones de seguridad-resultado”.[9] Esto es lo que el autor denomina “zona de exclusión” de la expresada obligación. 

Concluimos que la obligación de seguridad no es de aplicación en los casos donde consustancialmente existe el riesgo o elemento aleatorio, ya que su presencia implica la aplicación de las reglas para una prestación de medios.[10]

Asimismo, la obligación de seguridad tiene lugar en las relaciones de naturaleza contractual,  como las que se verifican entre la entidad asistencial y el paciente, resultando excluída la misma del ámbito de actuación del médico dependiente.